Ojo Clínico en la Telemedicina
Tecné y Medeos
¿Qué es Tecné y Medeos? Son conceptos médicos muy antiguos. ¿Cómo se integran estos conceptos al presente? Para profundizar en ello, es necesario hacer un recorrido de las distintas realidades de la relación entre los profesionales de la salud y los pacientes a lo largo de la historia.
A partir de la aparición de la pandemia del COVID-19 hemos visto como ha cambiado la atención médica. En los centros de atención de urgencias y terapias intensivas se han incrementado el número de camas, respiradores y bombas de infusión.
El personal sanitario tuvo que entrenarse en el uso de los equipos de protección personal. Debido a la escasa cantidad de terapistas se tuvieron que capacitar a médicos de otras especialidades en las maniobras de intubación, en sedo- analgesia y en el manejo de respiradores, lo que lleva años de entrenamiento se tuvo que hacer en semanas para poder cubrir el staff.
Hemos oído cientos de casos de contagios y muertes del personal, algunos quedando hospitalizados, atendidos por sus compañeros, otros en sus casas hasta negativizar la PCR y luego retornar al trabajo.
¿Qué quedará de ellos cuando las aguas calmen?. Antes de esta pandemia la incidencia de BURNOUT (Síndrome del cerebro quemado) ya era muy frecuente entre los terapistas 31% y el 45% (1)
Las Unidades de cuidados intensivos (UCI) son, por sus características, lugares de trabajo estresantes. Los profesionales que trabajan en estas Unidades se enfrentan a diario a situaciones en las que predominan la enfermedad grave, el dolor, la muerte y la necesidad de tomar decisiones inmediatas en cuestiones de vital importancia. Todo ello, acompañado de otros aspectos como el sentimiento de frustración por no poder conseguir siempre el restablecimiento de la salud de los enfermos y el compromiso humanitario con los pacientes. Lo que producen más estrés a los profesionales de UCI son los relacionados con la sobrecarga de trabajo y la falta de recursos humanos para cubrir las necesidades.
Todas las especialidades se vieron afectadas y tuvieron cambios rotundos en la forma de atención. Un párrafo aparte merecen nuestros colegas odontólogos, que serán los más postergados por el gran riesgo que tienen al trabajar a corta distancia del paciente con toda la mucosa bucal expuesta, tendrán que usar equipos de protección personal (EPP) con las mismas características que los usados en terapia intensiva, y por supuesto descartarlos y usar uno nuevo para el próximo paciente. ¿Quién financiará este costoso material ?. ¿El paciente, la obra social, la aseguradora o el propio profesional?.
Los especialistas en otorrinolaringología neumonología, gastroenterología, oftalmología estarán en situaciones muy similares al odontólogo. Se hará mucho más complicado realizar laringoscopias, broncoscopias, endoscopias digestivas, no pudiendo ser hechas en consultorios o salas de procedimientos especiales, probablemente se practicarán siempre en quirófano.
Los servicios de hemodiálisis que ya vienen luchando desde hace décadas con los virus de hepatitis B, Hepatitis C y VIH, ahora debe multiplicar los esfuerzos de bioseguridad en las salas donde concurren en forma ambulatoria decenas de pacientes con muchísimas comorbilidades e inmunodeprimidos, junto con gran cantidad de personal que les realiza las prácticas, muchos de ellos con la experiencia de haberse contagiado de hepatitis en sus trabajos.
Los pacientes trasplantados, medicados con varias drogas inmunosupresoras, que ya circulaban en la calle con barbijo, ahora no se sentirán tan observados.
Los cirujanos, hemodinamistas, radiólogos intervencionistas y anestesiólogos probablemente no noten un gran cambio, ya que la mayor parte de su labor se realiza en el quirófano, tendrán que extremar los cuidados en las consultas pre y postquirúrgicas.
Dejo para lo último todas las especialidades clínicas, donde la actividad se realiza en consultorios , quiero dirigir la atención al acto médico en sí, donde se establece un vínculo de confianza y seguridad con el paciente (Relación Médico - Paciente) y en donde la empatía juega un rol primordial.
Estamos en el año 2020 viviendo un cambio de paradigma en la relación médico paciente, hay transformaciones conductuales en los dos actores de este encuentro, reinando el miedo y la desconfianza a ser contagiados, tanto el paciente como el médico, sin estrecharse la manos, respetando el distanciamiento social, ambos con sus bocas cubiertas, tratando de entender el lenguaje gestual del movimiento de los ojos, párpados y cejas.
El examen físico en estos tiempos es mucho más distante, el paciente reticente a ser palpado y auscultado y el profesional también, aceptando esa postura. Se plantea un nuevo acuerdo de la relación, en la que el contacto parece peligroso, quedando toda la consulta reducida al interrogatorio y a la confección de una larga lista de exámenes complementarios.
En los cuarenta años recorridos en esta hermosa profesión, participé en los grandes cambios de la práctica médica.
En mi época de estudiante recién en el cuarto año de la carrera tomamos contacto con el paciente. Recuerdo la emoción que me produjo la primera vez que ingresé a la sala de internación de clínica médica, éramos un grupo de jóvenes con relucientes guardapolvos blancos, guiados por un experimentado galeno, que nos invitaba a disponernos alrededor del lecho del convaleciente, para comenzar a aprender todos los pasos para realizar una historia clínica completa.
Todo el aprendizaje se basaba en desarrollar el "ojo clínico", nos enseñaron a tener que llegar al diagnóstico usando nuestros sentidos, un exhaustivo interrogatorio y examen físico basado en la inspección, palpación, percusión y auscultación, (vista, oído y tacto). Pero también el olfato era importante, a través del aliento podíamos saber si el examinado tenía una cetoacidosis diabética, una insuficiencia renal o alguna otra patología, y oliendo la secreción de una herida darnos cuenta cual era el germen responsable de la infección.
La historia clínica constaba de una gran cantidad de carillas manuscritas en un orden preestablecido, donde se registraban todos los más mínimos detalles; la consigna era "la historia debe transmitir absolutamente todo, quien la lee sin conocer al paciente tiene que ver lo mismo que el que la confeccionó, un verdadero identikit médico.
En esos años el estetoscopio era un instrumento codiciado, antes que nos permitieran usarlo teníamos que haber aprendido a auscultar perfectamente, apoyando nuestra oreja en la espalda y el pecho del paciente interponiendo una impecable "pañoleta" , el único artículo complementario que nos permitían usar en la sala. El tensiómetro (de mercurio) era reservado para las enfermeras, los aspirantes a médicos teníamos que intuir cómo estaba la presión arterial palpando el pulso radial y carotídeo.
Los pocos exámenes complementarios que disponíamos, eran "complementarios", nunca se solicitaban para hacer diagnóstico, sino para confirmar lo que sospechábamos.
El laboratorio, la radiología y el electrocardiograma eran nuestra máxima alta complejidad.
Con el transcurrir de los años, de la mano del gran avance tecnológico se fueron incorporando exámenes de laboratorio más complejos, ecografías, ecodoppler, tomografías, resonancias, estudios radioisotópicos, etc; que fueron haciendo parecer innecesarias las habilidades adquiridas en la profesión, o incluso mal vistas por los pacientes, al no aceptar un diagnóstico realizado sin hacer alguno de estos estudios, ya muy pocos confían en el ojo clínico, la confianza se deposita en el resultado de los exámenes.
Esto ha hecho distanciar la relación médico paciente y la fue transformando, muchos van al profesional para realizar la consulta y que le pidan todos los exámenes que el médico considere necesarios. Pero otros van más allá, concurren con el solo interés de conseguir las recetas para realizarse los estudios que ellos mismos consideran, porque se los dijo el "Dr. Google".
Sin duda, dar una información seleccionada y veraz vía Internet al paciente aumenta el conocimiento de su enfermedad. Desgraciadamente esto no ocurre en todas las búsquedas realizadas, ya que no toda la información se puede considerar válida(2). Según la ONTSI (Observatorio Nacional de las Telecomunicaciones y de la Sociedad de la Información) de España, el grado de confianza de la información obtenida en la web es baja, siendo esta falta de confianza una de las principales barreras para el uso de esta vía de información. Por otro lado, la existencia de un paciente autónomo e informado, en ocasiones puede dañar la relación médico-paciente, especialmente cuando el médico considera que está perdiendo su autoridad. Además, el 38% de los médicos encuestados en el estudio de Antheunis ML, aseguraron que el hecho de que el paciente lleve información a la consulta hace que esta sea menos eficiente, en especial cuando el paciente solicita algo inapropiado o el médico se siente reemplazado (2).
Se encuentra en desarrollo la técnica de inteligencia artificial conocida como "deep learning" (aprendizaje profundo) que consiste en el uso de algoritmos, 'Big Data' y computación para emular el aprendizaje y la inteligencia humana a través de "redes neurales".
La inteligencia artificial (IA) puede detectar enfermedades a partir de imágenes médicas con niveles de precisión similares a los de los profesionales sanitarios, según la primera revisión sistemática y el primer meta análisis que sintetiza toda la evidencia disponible de la literatura científica, que se ha publicado en la revista The Lancet Digital Health.
Con el 'deep learning', las computadoras pueden examinar miles de imágenes médicas para identificar patrones de enfermedad. Esto ofrece un enorme potencial para mejorar la precisión y la velocidad del diagnóstico. Los informes de modelos de 'deep learning' que superan a los humanos en las pruebas de diagnóstico han generado mucho entusiasmo y debate, y más de 30 algoritmos de IA para la atención sanitaria ya han sido aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA).
En la actualidad ya se disponen de varios desarrollos tecnológicos de IA .(3)
Ada: Este es un servicio que le permite comunicarse directamente con una persona y darle sus recomendaciones. La aplicación médica se comunica con el paciente, pregunta acerca de los síntomas y las quejas, y en respuesta da recomendaciones, incluido qué médico visitar, ofrece contactar a un especialista para una consulta remota.
Lunit: Para el diagnóstico de cáncer de pulmón y de mama. Está desarrollando software de aprendizaje profundo y visualización en 3D para ayudar a detectar enfermedades difíciles de diagnosticar..
Sense.ly.: Este programa monitorea la condición de las personas que se han sometido recientemente a un tratamiento a largo plazo o que padecen enfermedades crónicas. La aplicación fue creada para estructurar datos sobre el estado de una persona, los envía a un especialista y brinda recomendaciones. Además, el sistema puede recordar el momento de tomar medicamentos y cuándo es necesario visitar a un médico.
Medicina Insilico: inteligencia artificial que ayudará en el desarrollo de medicamentos, biomarcadores y el estudio de los mecanismos de envejecimiento.
PathAI: Ayuda al diagnóstico oportuno de enfermedades complejas, como el cáncer, utilizando el aprendizaje automático para analizar imágenes celulares de forma rápida y precisa.
Aira : ayuda a las personas ciegas y con discapacidad visual a "ver" el mundo al combinar las capacidades del cuerpo humano y las capacidades de la inteligencia artificial en una aplicación o anteojos inteligentes; puede realizar tareas simples como leer instrucciones en un paquete de medicamentos, pero los desarrolladores tienen grandes ambiciones para su desarrollo posterior. Uno de los objetivos de la compañía es hacer posible la navegación con visión por computadora.
Sistemas de diagnóstico con lenguaje Julia: IBM y Julia Computing desarrollaron un programa de IA para diagnosticar la retinopatía diabética.
Google Deepmind: predice una exacerbación de la enfermedad renal dos días antes de que ocurra. Este método de aprendizaje profundo puede predecir continuamente el riesgo de un futuro deterioro del paciente, basándose en trabajos científicos recientes que modelan eventos adversos basados en registros médicos electrónicos .
En los próximos años la intuición médica representada en el ojo clínico. será reemplazada por modelos de diagnóstico basados en la inteligencia artificial, los médicos trabajarán junto con bioingenieros, programadores y analistas de sistemas en el desarrollo, control y mantenimiento de estos programas.
La pandemia del COVID-19 acelerará el distanciamiento entre el médico y el paciente. En estos días de confinamiento se han desarrollado decenas de plataformas médicas destinadas a la consulta online, a través de la "telemedicina". Se han mejorado los turnos en linea, las consultas vía chats, con posibilidad de pago con múltiples billeteras virtuales. Se han mejorado las historias clínicas electrónicas y recordatorios de los horarios de consulta por whatsapp, el envío de fotos de resultados de exámenes, recetas de medicamentos y pedido de estudios.
El "ojo clínico" ahora atraviesa el lente del celular o de la cámara web con voces entrecortadas e imágenes congeladas, debido al "delay" de la comunicación. Tendremos que agudizar mucho más nuestros sentidos para interpretar los gestos y las miradas. La empatía se entorpece con la tecnología, nos distancia, y el diálogo se hace menos fluído. La consulta es a través de las caras enmarcadas en una imagen rectangular que a veces nos hace dudar si del otro lado hay un ser humano, o simplemente un dispositivo que nos hace preguntas sobre salud.
¿El paciente sentirá lo mismo que una entrevista en personal en un consultorio?, o tendrá la sensación que le está preguntando a internet sobre su enfermedad y la red le contesta con palabras , con la imágen de un médico.
"Según describe Platón en la Apología de Sócrates, este decía que los médicos tenían que tener dos condiciones: una era la aptitud que le daban sus conocimientos y habilidades para curar la enfermedad, y a esta la llamó tekné (de allí "tecnología"), con lo cual era un buen técnico. Pero para ser un buen médico tenía que tener además la actitud de una persona que cuida a otra persona, y decía esto es el medeos. Por lo que etimológicamente médico es la persona que cuida a otra persona, y además la cura"(4)
Sin duda la relación médico-paciente cambió y seguirá haciéndolo, y los que ejercemos la profesión tendremos que adaptarnos, fortaleciendo nuestra "tekné" pero sin perder el "medeos".
Dr. José Luis González Salazar
1. Revista de Psicopatología y Psicología Clínica 03-05-20ic 2016, Vol. 21 (2), 129-13
2. Dr. Google»: The quality and limitations of
on-line information and its impact on the doctor-patient relationship. Gonzalo
Segrelles-Calvo. Servicio de Neumología, Hospital Universitario Rey Juan
Carlos, Universidad Rey Juan Carlos I, Móstoles, Madrid, España
3. Artificial Intelligence & Deep
Learning for Medical Diagnosis: https://towardsdatascience.com/artificial-intelligence-deep-learning-for-medical-diagnosis-9561f7a4e5f3
4. Maglio P. La dignidad del otro. Puentes
entre la biología y la biografía. Buenos Aires: Libros del Zorzal; 2011.